事故分析報(bào)告（精選23篇）
隨著社會一步步向前發(fā)展，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢，我們在寫報(bào)告的時(shí)候要注意涵蓋報(bào)告的基本要素。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編收集整理的事故分析報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
事故分析報(bào)告 1
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊(duì)組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場檢查、)管理工作，對施工隊(duì)組人員沒有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的`工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長：作為施工隊(duì)組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識意識，必須加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識和自我保護(hù)意識。
四、事故處理建議：
第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責(zé)任：項(xiàng)目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報(bào)告 2
一、事故概況
12月2日上午8時(shí)20分左右，公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平臺除氧器動火時(shí)，未發(fā)現(xiàn)下平臺有易燃油漆。在動火作業(yè)期間，火星落入油漆桶，導(dǎo)致油漆桶起火。
二、事故原因分析
1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業(yè)前未對周圍工作環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真檢查和清理，事故的直接原因是油漆桶內(nèi)仍有可燃物。
2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴(yán)，實(shí)施措施不嚴(yán)，工作粗心，導(dǎo)致施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作粗心，安全總監(jiān)孫波缺乏有效監(jiān)督，是事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業(yè)前未嚴(yán)格按照措施將易燃品清理出施工區(qū)域，對事故負(fù)有直接責(zé)任。
2.安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進(jìn)行了有效監(jiān)督，并對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3.項(xiàng)目部對員工管理不嚴(yán)格，教育不夠，施工未嚴(yán)格按照措施進(jìn)行，現(xiàn)場管理不到位，安全意識薄弱，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)教育管理不到位。
四、事故預(yù)防措施
1.電焊、氣割作業(yè)前，必須將作業(yè)現(xiàn)場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。
2.施工現(xiàn)場必須配備足夠且合格的.滅火器、防火砂、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3.嚴(yán)格執(zhí)行《電焊、氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》的其他規(guī)定。
4.加強(qiáng)措施的研究和落實(shí)，提高安全意識和防范技能，杜絕事故發(fā)生。
五、事故經(jīng)歷和感受
在這起未遂事故發(fā)生后，可以想象，如果事故擴(kuò)大并導(dǎo)致火災(zāi)，后果是無法想象的�；馂�(zāi)發(fā)生后，會產(chǎn)生大量有毒有害氣體一氧化碳，給安全生產(chǎn)和員工生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大損失。因此，必須嚴(yán)格按措施進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)格現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保和聯(lián)保，防止此類事故和現(xiàn)象的發(fā)生。
事故分析報(bào)告 3
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因?yàn)楹芏嗳瞬蛔袷亟煌ㄒ?guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時(shí)候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調(diào)查的`。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報(bào)告，供大家學(xué)習(xí)，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時(shí)車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時(shí)已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
事故分析報(bào)告 4
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時(shí)沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊(duì)長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3、項(xiàng)目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的.其他條款。
4、加強(qiáng)對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象�；馂�(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故分析報(bào)告 5
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元（估計(jì)）。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶達(dá)到一般以上等級上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點(diǎn)
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轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對沿海貨船的管理。
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今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。
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全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
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按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無事故。
（五）等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布情況
（運(yùn)輸船）
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
�。ㄒ唬┲饔^原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時(shí)選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有判斷船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒危險(xiǎn)和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標(biāo)的`維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理責(zé)任
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
�。ǘ┛陀^原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在一定的因果關(guān)系。
五、安全管理建議和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會各界力量，從建立長效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下：
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)內(nèi)容。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對船員的基本操作能力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時(shí)還要加強(qiáng)對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對事故責(zé)任船員或有違法行為船員的處罰力度。
�。ǘ├^續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)能力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，特別是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實(shí)行對違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
（三）改善通航環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：
1、港口管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前情況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動向外籍港船舶提供咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
（四）嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
�。ㄎ澹┘哟髮Υ拘袠I(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實(shí)際營運(yùn)情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強(qiáng)對船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。
事故分析報(bào)告 6
醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因，歸納為六個(gè)方面：
（1）業(yè)務(wù)水平不足。主要包括技術(shù)水平或經(jīng)驗(yàn)欠缺、漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級失誤等。
�。�2）診療效果不佳。包括手術(shù)或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時(shí)間、增加痛苦等。
�。�3）管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設(shè)備或器械故障等。
�。�4）職業(yè)道德缺失。包括工作不認(rèn)真、責(zé)任心不強(qiáng)、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。
�。�5）并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。
�。�6）治療或搶救不及時(shí)。包括未及時(shí)安排治療、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時(shí)機(jī)等。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)
此次調(diào)查結(jié)果顯示：在87例醫(yī)療糾紛案例中，外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和發(fā)生率都遠(yuǎn)高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多，且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見，手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險(xiǎn)性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。
外科作為一級學(xué)科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。
婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同，一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關(guān)系到胎兒的生命，責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個(gè)高興的事，一旦出現(xiàn)意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調(diào)解�；颊呒凹覍賾阎辜焙推谂蔚男那閬淼结t(yī)院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫(yī)生技術(shù)高超，醫(yī)到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn)，如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。
一些無法在產(chǎn)前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護(hù)理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求較高，難以滿足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時(shí)，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時(shí)，常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對治療認(rèn)識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過程中，與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處臵缺乏技巧。
醫(yī)療糾紛的.影響因素
在案例分析的過程中，我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜，不僅有院方的管理和技術(shù)因素，也有社會、經(jīng)濟(jì)、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類進(jìn)行討論。
一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強(qiáng)。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫(yī)過程當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對其權(quán)利的侵犯，而引起醫(yī)療糾紛。
患方對醫(yī)療知識認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強(qiáng)，使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性，很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥，對手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對某些不良后果，以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解，認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對于有些疾病，以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平，醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結(jié)果期望值過高，就會對結(jié)果產(chǎn)生極大的失望，不能接受現(xiàn)實(shí)，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。
二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來看，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。
帕累托圖分析的結(jié)果顯示：在這些原因中，業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。
（一）業(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫(yī)療糾紛是因?yàn)闃I(yè)務(wù)水平不足所致，占所有原因的32.18%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不足主要體現(xiàn)在：臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對某些疾病診斷、鑒別認(rèn)識不清，未能及時(shí)會診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng)；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識不夠，缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，不能有效地防范和減少并發(fā)癥；缺乏藥理知識，用藥不當(dāng)，藥物用法用量不準(zhǔn)確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報(bào)告結(jié)果，不結(jié)合臨床實(shí)際情況，造成漏診誤診。
（二）并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應(yīng)當(dāng)高度重視。
醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫(yī)療糾紛是因?yàn)椴l(fā)癥與醫(yī)療意外所致，占所有原因的18.39%，在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。
并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥，作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯(cuò)，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過錯(cuò)，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任�；颊叩结t(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治，
但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo)，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認(rèn)為是醫(yī)院的過錯(cuò)，花錢來醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)同意書上認(rèn)定簽字，履行了告知義務(wù)，但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩，要求繼續(xù)免費(fèi)治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟(jì)賠償。
事故分析報(bào)告 7
一、事故經(jīng)過
6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王××左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王××(現(xiàn)場指揮)、馬××、王××(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁××、孟××(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王××、馬振海、王××上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王××拉手拉葫蘆，馬振海、王××穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王××(站在王××的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王××將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王××左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王××立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王××去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王××趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王××所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王××同馬振海協(xié)助王××在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王××四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王××立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙××、××、于×、郝×坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王××所寫經(jīng)過一樣，王××站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王××在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬××這端低，王××這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王××拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王××的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的`偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王××為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙××、生產(chǎn)部經(jīng)理尚××、技術(shù)部經(jīng)理于××、機(jī)電維修車間主任王××負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
事故分析報(bào)告 8
1.事故分析
從爆炸現(xiàn)象來看，這個(gè)爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達(dá)到的，應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因?yàn)槟妇�電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個(gè)很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進(jìn)而對外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。
2.事故前存在的狀況
（1）35KV三相電壓從變電所投運(yùn)以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時(shí)刻A相電壓高時(shí)達(dá)到22400V，B相低時(shí)達(dá)到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時(shí)平衡，有時(shí)又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。
（2）因三相電壓不平衡，會經(jīng)常出現(xiàn)有接地報(bào)警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點(diǎn)。（開口三角接地報(bào)警裝置電壓，設(shè)置在20V動作）。
�。�3）事故前的負(fù)荷很小，基本上是空母線運(yùn)行。
�。�4）事故發(fā)生時(shí)有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過電壓。
3.事故起因分析
（1）經(jīng)過分析，筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個(gè)常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過的激磁涌流大時(shí)，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時(shí)該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負(fù)載基本上是對稱的，是不會發(fā)生諧振的。）如果這時(shí)飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發(fā)生諧振。
�。�2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測試和使用數(shù)據(jù)，它的電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當(dāng)f變化時(shí)它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時(shí)B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發(fā)生諧振。
�。�3）由于當(dāng)時(shí)負(fù)荷也很小，基本上是空母線運(yùn)行，系統(tǒng)母線對地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時(shí)，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。
諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的`發(fā)生。
4.措施
�。�1）核算接地保護(hù)范圍，加裝獨(dú)立避雷器。獨(dú)立避雷針及其接地裝置與被保護(hù)建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米，主接地網(wǎng)與獨(dú)立避雷針的地下距離不能小于三米，獨(dú)立避雷針的獨(dú)立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。
�。�2）加裝線路避雷器，當(dāng)線路上出現(xiàn)過電壓時(shí)，將有行波導(dǎo)線向變電所運(yùn)動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進(jìn)線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
（3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進(jìn)線上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器，用來保護(hù)變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護(hù)設(shè)備的中間位置。
�。�4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。
5.結(jié)語
變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護(hù)設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
事故分析報(bào)告 9
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時(shí)，行車司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的`掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元
事故分析報(bào)告 10
20xx年3月1日15時(shí)50分左右，位于攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的攀枝花市天億化工有限公司(以下稱天億公司)發(fā)生2號黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，由市安監(jiān)局牽頭，監(jiān)察局、公安局、消防支隊(duì)、經(jīng)信委、環(huán)保局、市總工會和釩鈦園區(qū)管委會組成，并邀請市檢察院參加事故調(diào)查。調(diào)查組由市安監(jiān)局局長譚興忠任組長。
調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任,提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議意見和整改防范措施�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況
天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷售。該公司現(xiàn)有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪明華和董事長張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》(編號：川WH安許證字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化二級企業(yè)《證書》(編號：AQBWⅡ川危化[20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書》(均在有效期內(nèi))。
該公司有兩臺黃磷電冶煉爐(1號爐和2號爐)，設(shè)計(jì)年產(chǎn)15000噸食品級特種黃磷。該項(xiàng)目20xx年12月立項(xiàng)，四川省化工設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，十四冶負(fù)責(zé)筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續(xù)投入生產(chǎn)。
該公司2號爐建成投入生產(chǎn)后，于20xx年進(jìn)行過一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對爐底碳磚進(jìn)行檢查維護(hù)。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節(jié)放假停產(chǎn)，2月15日恢復(fù)生產(chǎn)。
二、事故發(fā)生、報(bào)告和救援處置經(jīng)過
20xx年3月1日7時(shí)白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳洪帶領(lǐng)磷爐乙班楊貴富(班長)等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進(jìn)行檢修，同時(shí)，楊貴富安排3名電爐操作工(張雪梅、周軍、郝建英)、1名巡視工(郝興華)負(fù)責(zé)2號爐操作和巡視。其間，2號爐8時(shí)打開出鐵口無磷鐵流出;10時(shí)出第一次渣時(shí)少量磷鐵從渣口流出;13時(shí)出第二次渣，預(yù)計(jì)16時(shí)出第三次渣。出鐵、出渣時(shí)楊貴富帶領(lǐng)本班人員從1號爐返回2號爐(1、2號爐相距約20米)作業(yè)。15時(shí)左右，鉗焊班的田占芳(副班長)、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號爐檢修現(xiàn)場回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準(zhǔn)備工具和待命。約15時(shí)50分，大家聽到一聲悶響，未在意;數(shù)秒鐘后聽到第二聲悶響，并發(fā)現(xiàn)門外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門外跑，緊接著聽到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒有發(fā)現(xiàn)田占芳、徐祥、邵芝連跑出來。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機(jī)，均未聯(lián)系上。當(dāng)時(shí)，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺1、2號爐之間，聽到第一聲響楊貴富往2號爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號爐底冒出，認(rèn)為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過手機(jī)向公司副總經(jīng)理李子海報(bào)告的同時(shí)迅速組織9.5米平臺上的人員分別向后面的石灰車間和旁邊的1號爐方向撤離，撤離過程中陸續(xù)聽到數(shù)次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺1號爐旁空曠平地后陳洪立即清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)1號爐檢修現(xiàn)場和2號爐當(dāng)班人員一個(gè)不少，這時(shí)看到電工文翠明跑來，大家詢問電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯(lián)系上，并看到“精制工段工具間”和2號爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報(bào)告總經(jīng)理汪明華，李、汪二人先后趕赴現(xiàn)場參與滅火救援并安排相關(guān)工作。
15時(shí)51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會人員和天億公司員工報(bào)警，16時(shí)01分、16時(shí)07分園區(qū)公安分局、園區(qū)消防特勤中隊(duì)先后趕到現(xiàn)場進(jìn)行警戒和滅火。
接到事故報(bào)告后，市政府副市長、市公安局局長殷旭東迅速趕赴現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)滅火搶險(xiǎn)、人員搜救、環(huán)境監(jiān)測等工作。公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、園區(qū)管委會等單位主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人、川投化工公司部分員工趕到現(xiàn)場參與應(yīng)急救援。至19時(shí)50分，大火撲滅;22時(shí)，在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現(xiàn)場搜救結(jié)束。經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均系“燒傷導(dǎo)致原發(fā)性休克死亡”。
事故發(fā)生后，省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴(yán)防次生災(zāi)害發(fā)生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局孫建軍局長、劉健副局長、吳金爐副局長及時(shí)過問，并指派專員連夜趕赴我市指導(dǎo)現(xiàn)場處置和事故調(diào)查工作。3月2日10時(shí)，市委書記劉成鳴察看事故現(xiàn)場，強(qiáng)調(diào)要舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)這條底線。市委常委、常務(wù)副市長楊自力，市委常委、園區(qū)黨工委書記許健民先后趕到事故現(xiàn)場檢查指導(dǎo)相關(guān)工作。
為了防止次生災(zāi)害，3月2日，市安監(jiān)局釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)分局發(fā)出《關(guān)于保護(hù)現(xiàn)場、緊急處置隱患、配合事故調(diào)查相關(guān)事項(xiàng)的指令》，督促天億公司對2號爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進(jìn)行安善處置;3月2日10時(shí)30分，市安監(jiān)局、園區(qū)管委會召開現(xiàn)場會，讓相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場接受教育;3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查在全市展開。3月3日，受省安監(jiān)局委托，市安監(jiān)局對天億公司危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》實(shí)施暫扣。3月19日，省安監(jiān)局組織召開天億化工“3.1”事故現(xiàn)場會。
3月2日12時(shí)，環(huán)保部門監(jiān)測到的園區(qū)內(nèi)和園區(qū)周邊空氣質(zhì)量無異常。
三、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，本次事故的直接原因是：
天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險(xiǎn)不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過對爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現(xiàn)2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂浮;爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導(dǎo)致預(yù)沉槽鋼梁支架垮塌、預(yù)沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準(zhǔn)備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時(shí)，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側(cè)隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現(xiàn)場火勢和濃煙。
本次事故的間接原因是：
(一)爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。依照常識，爐底燒穿前會出現(xiàn)爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現(xiàn)象，但當(dāng)班負(fù)責(zé)2號爐巡視和爐溫監(jiān)測的郝興華卻稱未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來，2號爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車間主任林紅兵對此異常情況沒有認(rèn)真分析原因，未采取預(yù)防、控制事故的有效措施。
(二)磷爐管理混亂
1、無磷爐檢維修制度。2號爐自20xx年建成投產(chǎn)以來未進(jìn)行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)，磷爐長時(shí)間帶病運(yùn)行。
2、不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除。天億公司不按財(cái)政部、國家安全監(jiān)管總局《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》(財(cái)企[20x]16號)提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐爐底測溫?zé)犭娕�、預(yù)沉槽水箱等裝置、設(shè)施壞了也不能及時(shí)修復(fù)。
3、噸磷工資計(jì)提辦法的實(shí)施缺少安全約束。天億公司對磷爐車間實(shí)行噸磷工資計(jì)提辦法的同時(shí)安全考核未跟上，客觀上助長了班組、車間關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無暇顧及安全現(xiàn)象的發(fā)生，對企業(yè)安全生產(chǎn)構(gòu)成威脅。
4、企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權(quán)威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設(shè)備管理工作由車間主任直接向總經(jīng)理報(bào)告和負(fù)責(zé)，安全與生產(chǎn)、安全與技術(shù)、安全與設(shè)備脫節(jié)，當(dāng)安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，安全往往讓位于其他，導(dǎo)致該公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格、職工培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。
(三)安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強(qiáng)。在由副總經(jīng)理李子海主持，當(dāng)時(shí)的車間主任成秋池、精制包裝班班長肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產(chǎn)例會上，磷爐車間副主任陳洪提出2號爐爐底溫度過高、預(yù)沉槽下面有大量積水等問題，會議僅要求增加紅外電子測溫儀加強(qiáng)爐溫監(jiān)測，未提出盡快修復(fù)熱電偶、制定監(jiān)測操作規(guī)程、強(qiáng)化測溫過程管理等措施，導(dǎo)致爐溫監(jiān)測方式不可靠、測溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預(yù)沉槽下有大量積水”的問題，會議提出“請相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時(shí)至本次爐底燒穿，2號爐預(yù)沉槽下仍有大量積水并導(dǎo)致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
(四)員工安全意識淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場所為“精制工段工具間”，其設(shè)計(jì)功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長時(shí)間滯留其中;市安監(jiān)局“12350”24小時(shí)人工值班電話、園區(qū)管委會和安監(jiān)園區(qū)分局在天億公司大門口分別設(shè)置有《安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系牌》及《安全生產(chǎn)舉報(bào)牌》，安監(jiān)園區(qū)分局專門發(fā)布關(guān)于報(bào)告安全生產(chǎn)重要事項(xiàng)的《通知》，并通過每月安全生產(chǎn)例會、檢查、培訓(xùn)及“安全月”活動等形式反復(fù)宣傳，相關(guān)單位和部門均未接到有關(guān)天億公司磷爐或其周邊隱患的報(bào)告、舉報(bào)或反映。
事故性質(zhì)：本次事故是一起企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析和處理意見
(一)郝興華，天億公司磷爐乙班巡視工，負(fù)責(zé)20xx年3月1日白班2號爐巡視和爐溫監(jiān)測、記錄工作，本應(yīng)發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)2號爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測溫記錄，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款20000元。
(二)林紅兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車間主任，全面負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作，對2號爐存在的爐底溫度過高、電極消耗過大、磷鐵出得極少等問題沒有認(rèn)真分析原因，未能采取切實(shí)有效措施加以預(yù)防和控制，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款30000元。
(三)汪明華，天億公司總經(jīng)理、法人代表，全面負(fù)責(zé)本單位安全生產(chǎn)，直接領(lǐng)導(dǎo)磷爐生產(chǎn)管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理工作，未有效履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(二)項(xiàng)“建立健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程”、第(三)項(xiàng)“依法建立適應(yīng)安全生產(chǎn)工作需要的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)”、第(四)項(xiàng)“按規(guī)定足額提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用”、第(五)項(xiàng)“及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十七條第(二)項(xiàng)對其處以上一年年收入40%的罰款。
(四)楊貴富，天億公司磷爐乙班班長，負(fù)責(zé)20xx年3月1日白班2號爐生產(chǎn)組織管理，對當(dāng)班爐溫監(jiān)測工作缺乏監(jiān)督，沒有及時(shí)查看測溫記錄，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故重要管理責(zé)任，本應(yīng)對其涉嫌重大責(zé)任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當(dāng)天其受命參與1號爐檢修，一定程度上影響了其對2號爐的安全管理，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款30000元。
(五)肖元兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車間精制包裝班班長，負(fù)責(zé)黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預(yù)沉槽及其下方水池管理工作，對20xx年11月11日公司生產(chǎn)例會提出的“2號爐預(yù)沉槽下有大量積水，請相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問題”的要求未予落實(shí)，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款30000元。
(六)李子海，天億公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、行政后勤等項(xiàng)工作，總經(jīng)理汪明華不在公司時(shí)受其委托召集公司生產(chǎn)例會，對該公司安全管理存在的問題未盡自己所能提出解決辦法，對20xx年11月11日生產(chǎn)例會反映的“2號爐爐底溫度過高”、“2號爐預(yù)沉槽下有大量積水”的問題解決措施不力，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款30000元。
(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產(chǎn)車間主任，20xx年1月3日起調(diào)到天億公司總經(jīng)理、法人代表汪明華控股的會東金川公司工作。作為當(dāng)時(shí)天億公司的生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對2號爐存在的問題沒有采取切實(shí)有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款25000元。
(八)陳洪，天億公司黃磷生產(chǎn)車間副主任，直接負(fù)責(zé)磷爐生產(chǎn)管理，雖然明確提出2號爐存在爐底溫度過高、預(yù)沉槽下有大量積水等突出問題，但沒有盡自己所能采取必要措施加以預(yù)防和控制，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款25000元。
(九)李林君，天億公司專職安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)該公司日常安全生產(chǎn)管理工作，對該公司安全管理存在的問題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第(二)項(xiàng)對其處以罰款20000元。
(十)天億公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面、治理不徹底，培訓(xùn)教育不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)積極采用先進(jìn)的'工藝裝備，利用有效的管理技術(shù)和手段，加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營活動過程中的監(jiān)測監(jiān)控，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產(chǎn)經(jīng)營活動安全”的規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十五條第(二)項(xiàng)對天億公司處以罰款50萬元。
(十一)本次事故反映出目前園區(qū)安全監(jiān)管未能深入到企業(yè)技術(shù)管理、設(shè)備管理層面的問題，建議對安監(jiān)園區(qū)分局具體從事危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管的同志進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育，對市安監(jiān)局園區(qū)分局負(fù)責(zé)人和釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話;建議責(zé)成釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會、市安監(jiān)局向市人民政府作出書面檢查。
五、防范措施建議
(一)針對本次事故反映出的問題，各化工企業(yè)要認(rèn)真做好以下整改工作：
第一，立即開展化工爐窯專項(xiàng)整治，重點(diǎn)排查治理化工爐窯爐況監(jiān)控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。
第二，開展在役化工裝置安全診斷，查找設(shè)計(jì)缺陷，實(shí)施安全聯(lián)鎖裝置和自動化控制系統(tǒng)升級改造，提高設(shè)備運(yùn)行可靠性。
第三，加快企業(yè)安全信息化平臺建設(shè)，提高安全監(jiān)測監(jiān)控水平。釩鈦園區(qū)已經(jīng)建成投產(chǎn)的化工企業(yè)要在20xx年底前建成企業(yè)安全監(jiān)測監(jiān)控平臺，正在建設(shè)和即將建設(shè)的企業(yè)要將安全監(jiān)測監(jiān)控平臺納入安全設(shè)施“三同時(shí)”管理，進(jìn)行同步規(guī)劃、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收并投入運(yùn)行。企業(yè)平臺要與園區(qū)綜合平臺對接，確保企業(yè)平臺與園區(qū)平臺之間的信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠傳輸。
第四，全面推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提升安全標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)效�；て髽I(yè)要對照相關(guān)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，按照持續(xù)改進(jìn)的要求，強(qiáng)化班組建設(shè)和現(xiàn)場管理，加強(qiáng)作業(yè)過程監(jiān)督，完善自保、互保、聯(lián)保機(jī)制，增強(qiáng)識險(xiǎn)避險(xiǎn)和自救互救能力，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。
第五，切實(shí)抓好危險(xiǎn)化學(xué)品“兩重一大”安全監(jiān)管工作。規(guī)范“兩重一大”檔案建設(shè)，強(qiáng)化“兩重一大”動態(tài)監(jiān)管，開展“兩重一大”預(yù)案演練，提升“兩重一大”監(jiān)管實(shí)效，防患于未然，控災(zāi)于初始，最大限度地避免危險(xiǎn)化學(xué)品較大以上生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(二)針對釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)實(shí)際，結(jié)合上級要求，有關(guān)部門、園區(qū)管委會要認(rèn)真抓好以下工作：
第一，制定和落實(shí)安全生產(chǎn)攻堅(jiān)計(jì)劃，危險(xiǎn)化學(xué)品事故起數(shù)和死亡人數(shù)下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實(shí)扭轉(zhuǎn)園區(qū)安全生產(chǎn)被動局面。
第二，開展園區(qū)總體安全評價(jià)，制定園區(qū)《化工安全發(fā)展規(guī)劃》和《安全生產(chǎn)總體應(yīng)急預(yù)案》，調(diào)整園區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，合理規(guī)劃企業(yè)布局，加強(qiáng)應(yīng)急設(shè)施建設(shè)，開展應(yīng)急預(yù)案演練，控制園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)。
第三，開展園區(qū)企業(yè)安全診斷。組織安全生產(chǎn)專家組，對園區(qū)涉氯、涉磷、涉酸企業(yè)和冶金企業(yè)、液氨企業(yè)進(jìn)行專家診斷，從設(shè)計(jì)、工藝、裝置、現(xiàn)場、人員、防護(hù)、操作、應(yīng)急、管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)排查，列出隱患清單，逐一督促整改。
第四，大力開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)。園區(qū)要分期分批對企業(yè)負(fù)責(zé)人、車間主任、班組長和生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)專門培訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，提升安全生產(chǎn)履責(zé)能力。要督促企業(yè)扎實(shí)有效開展新員工三級安全教育、老員工年度安全教育和外來人員、危險(xiǎn)崗位人員經(jīng)常性安全教育，普及安全生產(chǎn)知識，提高安全操作技能，養(yǎng)成安全行為習(xí)慣。
第五，研究解決園區(qū)安全監(jiān)管體制機(jī)制問題，提升安全監(jiān)管能力和水平，建立責(zé)權(quán)相當(dāng)、事權(quán)統(tǒng)一、務(wù)實(shí)高效的園區(qū)安全監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。
(三)各縣區(qū)、各有關(guān)部門和企業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)管理：
第一，必須牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，增強(qiáng)“紅線”意識，強(qiáng)化“底線”思維，堅(jiān)決把不具備安全生產(chǎn)基本能力和基礎(chǔ)條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位清理出相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域，加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)管，掌控安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
第二，厘清企業(yè)主體責(zé)任，監(jiān)督企業(yè)完整、準(zhǔn)確履職，持續(xù)改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，不斷提升企業(yè)安全管理水平，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)良性循環(huán)。
第三，加強(qiáng)宣傳教育和政策引導(dǎo)，調(diào)動員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵(lì)、支持員工舉報(bào)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和各類事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及整改措施落實(shí)等環(huán)節(jié)不可替代的第一責(zé)任人和直接監(jiān)督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產(chǎn)的實(shí)際工作當(dāng)中，把安全生產(chǎn)工作置于人民群眾的監(jiān)督之下。
第四，培育、發(fā)展和規(guī)范安全顧問、安全培訓(xùn)、安全咨詢、安全評估、安全監(jiān)測、安全監(jiān)理、安全托管等專業(yè)服務(wù)市場，營造公平競爭環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量檔次，為企業(yè)盡責(zé)、員工維權(quán)、政府履職提供實(shí)用、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的專業(yè)服務(wù)。
第五，領(lǐng)導(dǎo)帶頭，專家參與，媒體跟進(jìn)，按照“四不兩直”要求開展暗查暗訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，突出問題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產(chǎn)社會氛圍，促進(jìn)全市安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
事故分析報(bào)告 11
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)。
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：x年xx月xx日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：xx廠房內(nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：
8、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。
9、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
x月x日8時(shí)30分，xx機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達(dá)的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍捍辺x、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的'間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實(shí)履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的`措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片事故調(diào)查組x年xx月xx日
事故分析報(bào)告 12
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點(diǎn)37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“5.4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長進(jìn)一步做了批示。
5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時(shí)，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時(shí)，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“5.4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020x56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的`經(jīng)濟(jì)損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5.4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運(yùn)磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀(jì)律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時(shí)，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定：20xx年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀(jì)律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項(xiàng)行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5.4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5.4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過對“5.4”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進(jìn)行專人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場等部位加強(qiáng)管理。
調(diào)查組成員簽字：
事故分析報(bào)告 13
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時(shí)，行車司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的.短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元
事故分析報(bào)告 14
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的`木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xxx、機(jī)電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。
事故分析報(bào)告 15
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊(duì)組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識淡薄是造成本次事故的'主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場檢查、(工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的`預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。
事故分析報(bào)告 16
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車間(或部門)
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車間xx崗位
起因物：xx
事故類別：xx
事故原因：xx
事故嚴(yán)重級別：xx
事故損失工作日總數(shù)：xxX天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類：xx
二、事故損失
總損失：xx萬元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：xx萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：xx萬元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：xx
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：xx
③源損失價(jià)值：xx
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：xx
⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：xx
�、奁渌麚p失費(fèi)用：xx
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下資料：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情景;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情景;
(5)事故的報(bào)告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情景;
(7)事故的善后處理情景;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗(yàn)不足，對作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。
③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的職責(zé)心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起xxxx事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)吸取的.教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責(zé)認(rèn)定和對職責(zé)者處理的意見
經(jīng)過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非職責(zé)事故的可不追究事故職責(zé)人，對認(rèn)定為職責(zé)事故的，要按照職責(zé)大小和承擔(dān)職責(zé)的不一樣分別認(rèn)定下列事故職責(zé)者，確定事故主要職責(zé)者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責(zé)者。
1、直接職責(zé)者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責(zé)者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者：是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對職責(zé)事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事職責(zé)。
直接職責(zé)者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)職責(zé)制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人，行為表現(xiàn)為：
(1]沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要職責(zé)者是指在直接職責(zé)者和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者中對事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
事故分析報(bào)告 17
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊(duì)組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場檢查、)管理工作，對施工隊(duì)組人員沒有很好的.進(jìn)行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長：作為施工隊(duì)組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識意識，必須加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識和自我保護(hù)意識。
四、事故處理建議：
第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責(zé)任：項(xiàng)目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報(bào)告 18
一、事故概況
1、事故工程概況
①事故項(xiàng)目名稱：
�、谑┕ぃ褐黧w結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
�、垌�(xiàng)目概況：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年xx月xx日上午x點(diǎn)x分，項(xiàng)目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個(gè)倉庫，xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)，至7：30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約xxx，直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx（木工）早上七點(diǎn)進(jìn)入倉庫取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導(dǎo)致倉庫起火。
2、間接原因
�、賦xx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。
�、陧�(xiàng)目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴(yán)禁攜帶火種。
三、事故教訓(xùn)及整改措施
�、俦M管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的`安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針
�、诹⒓唇M織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅(jiān)持事故“四不放過原則”。
�、塾身�(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全施工管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區(qū)宿舍及庫房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
四、事故處理建議
為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時(shí)對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責(zé)任人xxxx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。
事故分析報(bào)告 19
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營救過程
1、政府：
�、傧挛�2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
�、�14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話
�、刍鹁蟮牡�18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然�，并沖入大樓救人。
�、�14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
⑤15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
�、�15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
⑦16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
�、�18時(shí)30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車出動，救出100余人
2、居民自救：
�、倮碇堑氖転�(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
�、诓簧偃硕际前l(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
③有人從樓上跳下去
�、芘艿綐琼敽艟�
�、菰谠氐却仍�
四、災(zāi)后安置和賠償工作
1、傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
2、災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
3、賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上�！�11·15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的`人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項(xiàng)目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因?yàn)樗麄儫o數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。
事故分析報(bào)告 20
一、事故概況
12月2日上午8：20分左右，有限7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時(shí)沒有注意到下頭平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火。
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊(duì)長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故職責(zé)劃分
1、電焊工陳明建杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接職責(zé)。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對事故的`發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)。
3、項(xiàng)目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的職責(zé)。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強(qiáng)對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范本事，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
經(jīng)過此起未遂事故能夠想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生很多的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故分析報(bào)告 21
隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。特別是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患;加油站建設(shè)不按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的能力。
3、從業(yè)人員安全技能差;加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識嚴(yán)重不足，對設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對許多動態(tài)變化的情況不能及時(shí)覺察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重;許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng);以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范>gb50156-2002第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處�！�，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)<鋼質(zhì)管道及儲罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范>sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強(qiáng)級的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊穑凸藜捌溲b油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不符合安全要求
很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的.加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策
針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會錯(cuò)誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，必須注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改進(jìn)作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運(yùn)營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。
事故分析報(bào)告 22
一、基本情況
佳木斯市區(qū)現(xiàn)有7家燃?xì)馄髽I(yè)，天然氣門站兩座，液化石油氣儲配站三座，液化石油氣加氣站5座，天然氣加氣站四座在用（另有兩座歇業(yè)）�，F(xiàn)有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶，現(xiàn)有天然氣管線總長度815公里，居民用戶250025戶，工商服用戶2957戶
二、安全風(fēng)險(xiǎn)分析
燃?xì)庑袠I(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)主要有三個(gè)方面：
1、燃?xì)鈭稣驹O(shè)施安全運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。主要由于燃?xì)庠O(shè)施失查、失修、失測，違反安全操作規(guī)程，站內(nèi)安全管理不到位等因素引發(fā)。
2、燃?xì)夤艿佬孤╋L(fēng)險(xiǎn)。主要由于管道腐蝕、老化，存在質(zhì)量缺陷，外力破壞等因素引發(fā)。
3、燃?xì)庥脩舭踩褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。主要由于燃?xì)庥脩羧細(xì)饩卟环蠂覙?biāo)準(zhǔn)，膠管質(zhì)量不合格，膠管連接不緊密，未按安全規(guī)定程序操作，私自改動燃?xì)庠O(shè)施，報(bào)警器和切斷閥缺失或失效等因素引發(fā)。
三、事故防范對策措施及應(yīng)急處置
為切實(shí)做好國慶期間燃?xì)庑袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，督促落實(shí)各燃?xì)馄髽I(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，針對國慶期間安全生產(chǎn)工作的`特點(diǎn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管，各燃?xì)馄髽I(yè)要建立隱患排查治理工作臺賬，對可能存在安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行逐項(xiàng)排查、逐項(xiàng)整治，不放過一個(gè)隱患；增強(qiáng)全員的'安全意識，消除各類不安全因素和風(fēng)險(xiǎn)，并制定有效的應(yīng)急處理措施，防范杜絕各類事故發(fā)生�，F(xiàn)從以下幾方面作出安排部署。
1、進(jìn)一步強(qiáng)化燃?xì)鈭稣景踩芾砉ぷ鳎?jié)前開展一次全面安全生產(chǎn)大檢查（已完成），節(jié)日期間再進(jìn)行一輪安全檢查，確保燃?xì)鈭稣緡鴳c節(jié)期間不發(fā)生任何問題。
2、監(jiān)督督促管道燃?xì)馄髽I(yè)認(rèn)真做好燃?xì)夤芫�巡檢、巡查工作，每日一次全覆蓋巡檢到位，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
事故分析報(bào)告 23
20xx年7月11日，xx公司第一項(xiàng)目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情景報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是xx公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日午時(shí)4：50，第一項(xiàng)目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后，第一項(xiàng)目部門經(jīng)理第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時(shí)對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報(bào)告，并等待進(jìn)一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對今后在建項(xiàng)目安全管理工作進(jìn)行如下安排：
(1)在建項(xiàng)目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識。
(2)在建項(xiàng)目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。
(3)工人進(jìn)行有較大危險(xiǎn)源的施工作業(yè)時(shí)，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。
(4)各在建項(xiàng)目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度的管理力度。
(5)對發(fā)生事故的`項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中一個(gè)工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計(jì)這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全職責(zé)事故。
七、事故職責(zé)劃分
1、事故直接職責(zé)人——xx及其配合工友
xx及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接職責(zé)。
2、事故主要職責(zé)人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要職責(zé)。
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