傷殘等級鑒定的申請書(shū)

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族， 住址，身份證號，聯(lián)系方式。

　　請求事項：

　　請求對...構成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

　　(此處應寫(xiě)明對身體哪個(gè)部位進(jìn)行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)

　　事實(shí)與理由：

　　1、__________________________________________________

　　2、__________________________________________________

　　(此處應當客觀(guān)簡(jiǎn)要的闡明申請傷殘鑒定的事實(shí)和理由，一般第一段載明事實(shí)，第二段載明理由。)

　　申請人訴 xx等因....一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關(guān)部門(mén)對申請人的傷情進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　xx市xx人民法院

　　申請人：xxx

　　xx 年 x 月 x 日

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