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勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本(勞動(dòng)者本人申請)
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勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本(勞動(dòng)者本人申請)
申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯(lián)系電話(huà)：XXXXXX。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。電話(huà)：XXX。
法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：XXX元。
事實(shí)與理由：
申請人于19xx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(cháng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規定給我安排補休，也沒(méi)有按規定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
XXX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX(簽名)
年 月 日
注意事項：
1. 仲裁申請書(shū)應當載明下列事項：
(1)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡(出生年月)、職業(yè)、工作單位(現無(wú)工作單位的不填)、住址、通訊地址、聯(lián)系電話(huà);
(2)用人單位的名稱(chēng)、住所、通訊地址、聯(lián)系電話(huà)、單位性質(zhì)(非必填)、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);
(3)仲裁請求(一項或多項，應當明確具體。涉及費用的，應寫(xiě)明計算標準或具體數額以及起算和結算時(shí)間);
(4)所根據的事實(shí)、理由(應實(shí)事求是，簡(jiǎn)明扼要，針對爭議的焦點(diǎn));
(5)證據(注明書(shū)面證據的名稱(chēng)、視聽(tīng)證據的簡(jiǎn)要說(shuō)明)和證據來(lái)源、證人姓名和住所;
(6)申請人簽名，落款日期(落款時(shí)間與遞交時(shí)間不一致的，申請人或其代理人還應在申請書(shū)上注明遞交的時(shí)間)。
2. 申請書(shū)用語(yǔ)要準確，字跡要清楚，頁(yè)面要整潔，不得拼貼、粘貼、補挖、涂抹。
3. 申請書(shū)應遞交一式兩份(仲裁活動(dòng)中有“第三人”的，一式三份)，必須用藍黑鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，或者用打印機打印。
4. 勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提供的空白申請書(shū)格式文本，只有頭尾兩頁(yè)(A4紙)。如申請人要寫(xiě)的“事實(shí)及理由”內容較多，頭尾兩頁(yè)不足書(shū)寫(xiě)的，可自行增加中間頁(yè)，但中間頁(yè)的紙張尺寸應與頭尾頁(yè)一致。申請人也可以按照申請書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，用A4紙自行打印申請書(shū)，但“簽名”欄需由申請人本人簽名或按捺指印。
5. 申請人本人無(wú)法書(shū)寫(xiě)申請書(shū)的，可以委托他人代書(shū)或打印，但申請人本人應在“簽名”欄簽名;無(wú)法簽名的，蘸紅色印油按捺指印。
6.申請人提出仲裁申請的，應同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提交身份證復印件或營(yíng)業(yè)執照復印件。
7. 申請人委托代理人參加仲裁活動(dòng)的，應向勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書(shū)，委托書(shū)應載明委托事項或權限。代理人是律師(法律工作者)的，還應同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提交律師事務(wù)所(法律服務(wù)所)的證明材料;代理人是其他自然人的，還應同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提交代理人的身份證復印件。
8.申請人是無(wú)行為能力人或限制行為能力人的，由其法定代理人(監護人)代為行使申請權利。
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