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工傷仲裁申請書(shū)

時(shí)間:2023-10-16 12:15:03 文圣 仲裁申請書(shū) 我要投稿

工傷仲裁申請書(shū)范本(精選10篇)

  當工作以外造成工傷要進(jìn)行仲裁時(shí),仲裁申請書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編給大家整理收集的工傷仲裁申請書(shū)范本,供大家閱讀與參考。

工傷仲裁申請書(shū)范本(精選10篇)

  工傷仲裁申請書(shū) 1

  申請人:xx

  性別:男

  年齡:37歲

  身份證號碼:43xxxxxxxxxx41

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽(yáng)市xx縣

  通信地址:瀏陽(yáng)市xx縣

  聯(lián)系電話(huà):152xx199827

  被申請人:瀏陽(yáng)市xx機械設備制造有限公司

  性質(zhì):股份制

  單位地址:瀏陽(yáng)市xx319號

  法定代表人:肖xx

  聯(lián)系電話(huà):139xxxxxxxx598xx

  公司負責人:肖xx 總經(jīng)理

  電話(huà):159xx123435

  xx 經(jīng)理 電話(huà):139xx497528

  辦公地點(diǎn):瀏陽(yáng)市xx路32號

  證明人:唐xx

  電話(huà):187xx007051

  住址:瀏陽(yáng)市xx鎮

  職務(wù):施工工地帶班員

  申請事項

  1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人xx,現年37歲,男,漢族,職業(yè)電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于瀏陽(yáng)市xx設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛xx鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵xx與大瑤xx分廠(chǎng),以及xx煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天,吃住由金和負責。

  20xx年11月7日上午9時(shí)左右,本人在金剛xx鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注:住院治療費用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明,均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。

  此致

xx市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

  申請人:

  20xx年 6 月25日

  工傷仲裁申請書(shū) 2

  申請人:楊x,男,漢族,1xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號:32070319810202xxxx,住連云區宿城鄉寶山村寶山組x號,

  被申請人:連云港寧海xx建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區振興路x號 。

  法定代表人:徐xx。

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近60000元,被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專(zhuān)人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書(shū),認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【20xx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū),認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的.合法權益,依據我國法律的相關(guān)規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求

  此致

xx市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

  申請人:楊x

  20xx年 9月 12日

  工傷仲裁申請書(shū) 3

  申請人:謝xx,男,漢族,1963年9月21日出生,貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣xx鎮人民政府旁。聯(lián)系電話(huà):18786345xx9,13595203002

  被申請人:貴州省金沙縣xx水泥廠(chǎng)。住所地:貴州省金沙縣小河村。

  法定代表人:王開(kāi)x,該廠(chǎng)負責人。電話(huà):1388577xxx8

  仲裁請求:

  1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并由被申請人自用工之日起,至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資,以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個(gè)月);

  2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的`部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長(cháng)12個(gè)月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個(gè)月繳費工資2621.50元/月)65537.5元,鑒定費1520元,交通費6520元,后續治療費120000元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(cháng)期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

  事實(shí)及理由:

  申請人謝仕x系被申請人金沙縣xx水泥廠(chǎng)的燒窯工人,雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時(shí)許,申請人謝仕x被臨時(shí)安排到金沙縣x心水泥廠(chǎng)負責水泥煅燒工作,當晚21時(shí)許,謝仕x在檢查窯內水泥原料煅燒時(shí),發(fā)生噴窯事故,造成謝仕x被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,傷后送到遵義醫學(xué)院附屬醫院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療,被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度),面積22%;2、吸入性損傷(中重度),且仍需后續治療。謝仕x出院后,經(jīng)申請事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認定,金沙縣人力資源和社會(huì )保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定,被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟,現該案已經(jīng)畢節市中級人民法院終審審結,維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認定結論。20xx年7月30日,申請人之傷經(jīng)遵義醫學(xué)院附院司法鑒定中心評定為:目前仍需后續治療費用12萬(wàn)元。20xx年9月14日,經(jīng)畢節市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為:傷殘二級。申請人在住院治療期間,被申請人僅支付了前期部分住院治療費用,對其他費用未作賠償,也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利,為此,依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定,依據《工傷保險條例》第30條、33條,35條,貴州省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳,省經(jīng)濟貿易委員會(huì ),省總工會(huì )黔勞社廳發(fā)(20xx)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農民工參加工傷保險的意見(jiàn)》第7條、第8條之規定,原告特提起訴訟。

  此呈

xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:xxx

  20xx年5月12日

  工傷仲裁申請書(shū) 4

  申請人:李xx,男,xx年xx月xx日出生,漢族,現住址:xx市鐵西區 。

  被申請人:xxx有限公司。

  住所地:

  法定代表人:孫xx。

  申請事項

  1.請求人民法院依法撤銷(xiāo)沈陽(yáng)xx委員會(huì )于 20xx年12月27日作出的(xx)沈xx字第 號xx裁決。

  2.本案訴訟費由被申請人承擔。

  事實(shí)和理由

  被申請人依據申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數據更新還原系統技術(shù)開(kāi)發(fā)合同》于 20年5月5日向沈陽(yáng)xx委員會(huì )申請xx,請求裁定李xx與申請人履行合同,并給付剩余開(kāi)發(fā)費12.1萬(wàn)元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬(wàn)元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔xx費用。沈陽(yáng)xx委員會(huì )在xx此案過(guò)程中,存在諸多違反法定程序情況,具體表現如下:

  1.未盡審查義務(wù),依據偽造的'授權委托書(shū)即準盧x作為申請人的代理人(特別授權)參與xx;

  2.未在xx規則規定的期限內將xx申請書(shū)副本和xx規則、xx員名冊送達申請人(xx被申請人);

  員的選定違反xx規則,剝奪申請人有關(guān)xx中選任xx員的權利;

  庭組成后,xx委員會(huì )未按xx法規定將xx庭的組成情況書(shū)面通知申請人;

  委員會(huì )未按規定通知申請人開(kāi)庭,未告知申請人相關(guān)xx權利,剝奪申請人在xx中的提出反請求、舉證、辯論等權利。

  申請人認為沈陽(yáng)xx委員會(huì )嚴重違反法定程序作出(xxx)沈xx字第 號xx裁決,根據我國xx法第五十八條第(三)項規定,應當依法撤銷(xiāo),請人民法院作出公正裁決。

  此致

xx市中級人民法院

  申請人:xxx

  20xx年5月12日

  工傷仲裁申請書(shū) 5

  申請人:王xx,男,漢族,1986年12月6日出生,住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯(lián)系電話(huà)轉王xx。

  被申請人:xx市某建材公司。

  法定代表人:李偉。

  請求事項:

  裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王xx。年5月12日下午,申請人王xx在處理輸送帶故障時(shí),不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫院診斷:

  1、右中指離斷傷;

  2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。

  申請人王xx申請工傷認定,年11月30日,巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人王xx為工傷見(jiàn)巴市勞社認263號。年11月5日,巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人為柒級傷殘,無(wú)護理依賴(lài)。

  申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用,F根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:

 。ㄒ唬⿵墓kU基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個(gè)月的本人工資,

 。ǘ﹦趧(dòng)合同期滿(mǎn)終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

  因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發(fā)42號第8條第2款規定,被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。被申請人應支付36個(gè)月醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。

  同時(shí),被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用,F申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的`實(shí)施意見(jiàn)第8條第2款之規定,依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第27條規定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

  申請人:

  xx年xx月xx日

  工傷仲裁申請書(shū) 6

  案由:工傷待遇爭議

  申請人:吉xx,男,xx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村。

  被申請人: xx省和順縣隆華公司

  地址:xx省和順縣

  勞動(dòng)仲裁請求事項:

  1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用,合計105000元。

  具體如下:

  1、一次性醫療補助金3000元×18月;

  2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

  3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理,同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。

  由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的'傷害。為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申請人:xxx

  20xx年5月12日

  工傷仲裁申請書(shū) 7

  申 請 人:

  保 男

  漢族

  生于 年 月 日 系

  現住

  身份證號:

  電話(huà):

  被申請人:

  住所地:

  法定代表人:

  電話(huà):1389982

  申請事項:

  1、 依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫療費用 元;

  2、 依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344 元(前 期住院護理費29天x8 元/天=232 元+后期護理費14 天x8 元/天=112 元);

  3、 依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資 3 元/月x12個(gè)月=36 元;

  4、 依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3 元/ 天x43天x2人=258 元,及營(yíng)養補助費3 元天x43天 =129 元;

  5、 依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助 金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個(gè)月x3 元/月=54 元,一次性傷殘補助金9個(gè)月x3 元/月; 以上五項合計:12631 元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月4日早上8點(diǎn)3 分左右,申請人在中央糧食儲備庫 直屬庫推移履帶運輸機旁工作時(shí),不慎被腳下的'糧食滑到,被行進(jìn)過(guò)程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長(cháng)孫 送至 醫院住院治療。被診斷為:左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療,于2 12年9月3日,住進(jìn) 縣人民法院進(jìn)行后期治療,其醫療費用9 元。2 13年5月7日,經(jīng) 區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定,鑒定為九級傷殘。

  綜上所述,為了早日解決雙方當事人的糾紛,維護申請人合法權益不受侵害,申請人依據《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規定,特向貴委員會(huì )提起勞動(dòng)仲裁,望貴仲裁委員會(huì )依法公正裁決。

  此致

xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:

  20xx年6月13日

  工傷仲裁申請書(shū) 8

  申請人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請求事項:

  1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

  2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,xxx所長(cháng)駕駛晉、HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē),當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現象,后又經(jīng)多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

  此致

勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

申請人:xxx

  20xx年12月25日

  工傷仲裁申請書(shū) 9

  申請人:

  被申請人:

  法定代表人:

  案由:工傷待遇爭議

  勞動(dòng)仲裁請求事項:

  1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人xx級傷殘賠償金xx元;

  2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xxx級傷殘補助金xxx元;

  3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費xxx元;

  4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金xx元;

  5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金xxx元;

  6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xxxx元;

  7、請求裁決被申請人支付申請人護理費xx元;

  8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xxx元;

  9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xx瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計xxx元;

  10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費xxx元;

  11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

  事實(shí)與理由:

  xxx年xxx月xx日xxx分左右,員工xx在xx工作時(shí),不慎xxxxx當天送入xxxx醫院進(jìn)行救治,20xx年xx月xx日辦理了,共住院xx天。出院診斷為:xxxxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。20xx年xx月xx日xxxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別xxxx。

  由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議,為維護申請人的正當權益特向xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的`請求。

  此致

xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人(簽名):xxxx

  20xx年xx月xx日

  工傷仲裁申請書(shū) 10

  申請人:xxx,男,48歲,住xxxx地。

  委托代理人:xxx,xxxx律師事務(wù)所律師。

  被申請人:xxxxxx建筑工程有限公司。

  法定代表人:xxxxxx,公司經(jīng)理。

  公司地址:xxxxxx。

  申請請求:

  1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續治療費6000元,以上共計42283.5元。

  2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

  事實(shí)與理由:

  被申請人于20xx年xx月xx日承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程,申請人自20xx年xx月xx日開(kāi)始為被申請人施工,20xx年xx月xx日晚9時(shí)許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于20xx年xx月xx日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定,12月被認定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無(wú)奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

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