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工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū)（通用10篇）
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編給大家分享的工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，歡迎大家閱讀與參考。
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 1
申請人：張_______，男，48歲，土家族，住_______。系張_______的'父親。
申請人：鄭_______，女，_______年_______月_______日，_______族，住_______。系張_______的母親。
被申請人：_______生物科技有限公司
法定代表人：王_______
請求事項：
1、請求賠償工亡賠償金：一次性工亡補助金104004元、喪葬補助金11556元，共計115560元
2、供養母親、父親撫恤金每月各346.68元。
事實(shí)與理由：
張_______于_______年_______月_______日在人才市場(chǎng)通過(guò)招聘進(jìn)入張家界_______生物科技有限公司工作，張_______于_______年_______月_______日下午三點(diǎn)多，受_______生物科技有限公司辦公室主任李_______安排和李_______及單位司機李_______一起到本公司設在桑植縣芙蓉橋鄉的娃娃魚(yú)養殖基地參觀(guān)。當日19時(shí)59分，在返回張家界途中，車(chē)子行至永定區橋頭鄉熊家邏村鏟子塔組路段發(fā)生特大交通事故，張_______不幸當場(chǎng)死亡�，F經(jīng)過(guò)張家界市勞動(dòng)和社會(huì )保障局張勞工傷認字(_______)13號認定張_______為因工死亡，故特申請貴院依法仲裁，以實(shí)現我的仲裁請求。
此致
張家界市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人:_______
_______年_______月_______日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 2
申請人：______
性別：_______
年齡：_______
身份證號碼:_______
民族：漢
家庭住址：瀏陽(yáng)市______縣
通信地址：瀏陽(yáng)市______縣
聯(lián)系電話(huà)：_______
被申請人：瀏陽(yáng)市______機械設備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽(yáng)市______319號
法定代表人：肖______
聯(lián)系電話(huà)：_______
公司負責人：
_________總經(jīng)理 電話(huà)：_______
_________經(jīng)理 電話(huà)：_______
辦公地點(diǎn)：_______
證明人：唐______ 電話(huà)：_______
住址：瀏陽(yáng)市______鎮
職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市______村。于_______年4月受聘于瀏陽(yáng)市______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛______鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵______與大瑤______分廠(chǎng)，以及______煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
_______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛______鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于_______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：_______
_______年_______月_______日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 3
申請人：____
被申請人：______有限公司
請求事項：
1、裁定請求被申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資差額元(_____年____月____日至_____年____月____日)。
2、裁定被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟賠償金______元(_____年____月____日至________年____月____日)并支付拖欠經(jīng)濟賠償金的額外經(jīng)濟補償金____元。(按賠償金的"50%計算)。兩項共計____元。
3、裁定被申請人支付拖欠工資____元(_____年____至_____年____月)及拖欠工資的經(jīng)濟補償金____元(拖欠工資的____)。兩項共計____元。
4、裁定被申請人支付_____年____月____日至_____年____月____單位未繳納養老保險賠償金(__20%)______=元，失業(yè)保險(_____)______=____元。兩項共計____元。
被申請人應支付以上金額共計____元
事實(shí)與理由：
第一、被申請人未予申請人簽訂勞動(dòng)合同應支付雙倍月工資。
申請人于_____年____月____日開(kāi)始在被申請人處上班，職位為公司副總。雙方約定工資是元，工作期間一直未簽訂勞動(dòng)合同，到_____年____月____日被申請人違法解除勞動(dòng)關(guān)系。
依據《勞動(dòng)合同法》第82條規定，用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資元(_____年____月____日至_____年____月____日)
第二、被申請人違法解除勞動(dòng)合同應當支付賠償金。
被申請人無(wú)故解除勞動(dòng)關(guān)系，依據《勞動(dòng)合同法》第八十七條用人單位違反本法規定解除或者終止勞動(dòng)合同的，應當依照本法第四十七條規定的經(jīng)濟補償標準的二倍向勞動(dòng)者支付賠償金__________元(_____年____月____日至_____年____月____日應按2個(gè)月工資計算：______=_________元)拖欠經(jīng)濟賠償金的，應支付拖欠經(jīng)濟賠償金的.額外經(jīng)濟補償金元。(________________=____元)，兩項共計____元。
第三、被申請人應向申請人支付_____年____月至____月期間拖欠的工資____元及拖欠工資報酬的____經(jīng)濟補償金____元。
被申請人拖欠工資元(_____年____月拖欠____元、_____年____月拖欠3000元、_____年____月拖欠____元)。
依據《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》第三條的規定，用人單位克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者工資的，以及拒不支付勞動(dòng)者延長(cháng)工作時(shí)間工資報酬的，除在規定的時(shí)間內全額支付勞動(dòng)者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金。
第四、被申請人應支付_____年____月____日至_____年____月____日期間未繳納養老和失業(yè)保險賠償金元。
申請人于_____年____月____日開(kāi)始在被申請人處工作，被申請人一直未為申請人繳納養老保險及失業(yè)保險。被申請人應該賠償養老保險(______)______=元和失業(yè)保險(______)______=____元。兩項共計____元。
根據以上事實(shí)與法律，特此申請，望裁如所請。
此致
北京市____區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
____
____年____月____日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 4
申請人：饒______，男，______年______月出生，湖北省______市人，原______有限責任公司員工，住______市______區______號。
被申請人：______有限責任公司，住______市______區______。
法定代表人：王______，董事長(cháng)。聯(lián)系電話(huà)：______
仲裁請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應支付申請人加倍工資元；
2、裁令被申請人支付拖欠申請人_______年6月的工資1610元；
3、裁令被申請人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明；
4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；
5、裁令被申請人因違法解除勞動(dòng)合同而應支付申請人賠償金元；
6、裁令被申請人按社會(huì )保險經(jīng)辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人_______年2月至_______年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會(huì )基本養老保險補償費。7元；補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失元；補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失元。
事實(shí)與理由：
申請人于_______年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項社會(huì )保險，拖欠申請人_______年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會(huì )保險，被申請人一直拒絕。_______年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的`違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動(dòng)合同。
現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
_________
_______年______月______日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 5
申請人：_________
被申請人：_________
法定代表人：_________
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實(shí)和理由：
_______年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，_______年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至_______年2月22日終止，其中_______年2月23日至_______年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，_______年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
_______年8月15日至_______年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_______年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
_______年___月___日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的.合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：______
______年______月______日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 6
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、請求強制執行______勞人仲裁字[____________]第_________號仲裁裁決書(shū)，即被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金______元人民幣，支付失業(yè)金損失___元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計___元人民幣。
2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動(dòng)合同證明書(shū)》。
3、本案執行費用由被申請人承擔。
事實(shí)與理由：
申請人訴被申請人勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭議一案，______年______月______日_________市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )做出______勞人仲裁字[____________]第_________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金______元人民幣，支付失業(yè)金損失______元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計______元人民幣�，F在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時(shí)也不給申請人出具《解除勞動(dòng)合同證明》以至申請人至今社保無(wú)法續保。為維護申請人的'合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。
此致
敬禮!
申請人：______
___年______月______日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 7
申請人：_______________，性別：___________，出生日期：______________________________
住址：_________________________________
電話(huà)：___________________________________
身份證號碼：___________________________
被申請人：公司地址：____________________
法定代表人：__________________________
電話(huà)：_______________________________
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟賠償金，合計人民幣____________元。
2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額合計人民幣____________元。
3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣______元。
事實(shí)與理由：
________年____月____日申請人應聘到________有限公司，職位為_(kāi)____，月基本工資為_(kāi)______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為申請人購買(mǎi)職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓也未經(jīng)調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來(lái)上班了。
1、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的'雙倍工資差額賠償。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，應當支付經(jīng)濟賠償金________元。
3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時(shí)，被申請人均未支付加班費，實(shí)際延長(cháng)加班時(shí)長(cháng)合計________小時(shí)，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申請人的主張。
此致
_______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：____________
________年____月____日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 8
申請人：_________，女，漢族，出生_______年_______月_______日，住址：______
被申請人：_________公司
地址：_________
法定代表人：_________，電話(huà)：_________
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老_____費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療_____費滯納金合計_________元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（_____年1月至今）
事實(shí)與理由：
申請人于__________年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的_____，同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。
申請人認為，根據_____及相關(guān)法律規定，用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)_____，此行為已違反了法律的'規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據_____的規定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動(dòng)爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
_________勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )
申請人：_________
____年__月__日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 9
申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話(huà)：_________________
被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
電話(huà)：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費_________________元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的`加班工資_________________元
事實(shí)與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
工亡勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 10
申請人：_________，男，漢族，______年______月______日生，身份證號：_______________,住______市______區______路______號，聯(lián)系方式：______
被申請人：______市______有限公司，住所地：______市______區______路______號，法定代表人：_________
請求事項：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計______元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
______年______月______日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事______工作，月工資為_(kāi)_____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。______年______月______日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到______人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)______天治療后，申請人出院，_________人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。______年______月______日，______市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出_________號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)______市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人_________元的醫療費外，其他的`如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計______元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、_________號《工傷認定決定書(shū)》、_________號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。
此致
______市人民法院
具狀人：_________
______年______月______日
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