工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本
發(fā)生工傷勞動(dòng)爭議不能協(xié)議好的，可以進(jìn)行仲裁申請，下面是小編給大家整理的工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本，供大家閱讀與參考。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本1
申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******
住址：xx省常寧市******號
電話(huà)：******
被申請人：xx市******辦公設備廠(chǎng)
住所：xx市xx區******工業(yè)區
法定代表人：****** 電話(huà)：******
訴訟請求事項
1、確認雙方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于xxxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。
xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒(méi)有休息。
xxxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區人力資源和社會(huì )保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)***號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于xxxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxxx)***號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的.所有仲裁請求。
此致
xx市xx區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：******
xxxx年 月 日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本2
申請人：劉xx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：xxXXX物流有限公司
住所地：xx市xx區XX路XX號XXx房
法定代表人：羅xx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從xxxx年9月至xxxx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉xx于xxxx年8月入職被申請人xxXX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。xxxx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院xx院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。xxxx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xxxx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
xx市xx區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：劉xx
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