2016工傷賠償仲裁申請書(shū)范文
工傷賠償仲裁申請書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編給大家整理收集的2016工傷賠償仲裁申請書(shū)范文，供大家閱讀參考。
2016工傷賠償仲裁申請書(shū)范文1
申請人：李XX，男，漢族，年月日生，住址：XXX，聯(lián)系電話(huà)：XXX。
被申請人：四川XXX機械設備租賃有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，聯(lián)系電話(huà)：XXX。
申請事項：
一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金43070元);
二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;
三、裁決被申請人支付申請人年終獎1xxx元;
四、裁決被申請人解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒(méi)有為申請人購買(mǎi)工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時(shí)左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。
綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律的相關(guān)規定，特訴至貴委，請依法裁決。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
2016工傷賠償仲裁申請書(shū)范文2
申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xxx年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮人民政府旁。聯(lián)系電話(huà)：1xxxxxxxxxxxxxx2
被申請人：貴州省金沙縣XX水泥廠(chǎng)。住所地：貴州省金沙縣小河村。
法定代表人：王開(kāi)X，該廠(chǎng)負責人。電話(huà)：1xxxxxxxxxxxx
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個(gè)月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長(cháng)12個(gè)月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個(gè)月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費1xxx00元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(cháng)期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由：
申請人謝仕X系被申請人金沙縣XX水泥廠(chǎng)的燒窯工人，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。xxx0年2月8日上午9時(shí)許，申請人謝仕X被臨時(shí)安排到金沙縣X心水泥廠(chǎng)負責水泥煅燒工作，當晚21時(shí)許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學(xué)院附屬醫院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕X出院后，經(jīng)申請事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會(huì )保障局于xxx1年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經(jīng)畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認定結論。xxx0年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬(wàn)元。xxx1年9月14日，經(jīng)畢節市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳，省經(jīng)濟貿易委員會(huì )，省總工會(huì )黔勞社廳發(fā)(xxx6)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農民工參加工傷保險的意見(jiàn)》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：金沙縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：謝仕X
xxx2年5月12日
2016工傷賠償仲裁申請書(shū)范文3
申請人：趙xx，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
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