家庭醫生式服務(wù)協(xié)議書(shū)
在當下社會(huì )，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據可尋。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編為大家收集的家庭醫生式服務(wù)協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
甲方：________________服務(wù)中心
乙方（責任醫生）：________________
電話(huà)：________
社區：________
甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生式服務(wù)團隊。
團隊成員：________________
甲、乙雙方本著(zhù)平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的`約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務(wù)的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方：________服務(wù)項目：________（寫(xiě)序號）
成員1：________服務(wù)項目：________（寫(xiě)序號）
成員2：________服務(wù)項目：________（寫(xiě)序號）
服務(wù)項目
簽約居民可在享受《民樂(lè )縣社區衛生服務(wù)中心（站）服務(wù)管理規范》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務(wù)的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的5類(lèi)個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：
1、個(gè)人健康評估及規劃。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個(gè)性化的健康規劃。
2、“健康信息早知道”。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節性、突發(fā)性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、“分類(lèi)服務(wù)我主動(dòng)”——根據居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是老年人、慢性病人，提供主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導服務(wù)，每年不少于4次。
4、“貼心服務(wù)我上門(mén)”——對空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢(xún)和指導服務(wù)。
5、“慢病用藥可優(yōu)惠”新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個(gè)人先行負擔的10%費用。
二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為3年。期滿(mǎn)后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動(dòng)續約。
甲方（蓋章）：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
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