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醫院病歷管理制度（精選10篇）
現如今，人們運用到制度的場(chǎng)合不斷增多，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。擬定制度的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？以下是小編為大家收集的醫院病歷管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫院病歷管理制度 1
一、病歷建立與保管
1. 患者在住院期間，由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取、丟失病歷。
2. 科主任應重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書(shū)，并簽名以示負責。
二、病歷歸檔與審核
1. 出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。
2. 出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報病案室登記備案。
3. 加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。未歸檔病歷需要復印時(shí)，應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。
三、病歷查閱與借閱
1. 公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí)，應持規定的相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后，前往病案室調閱及復印病歷。
2. 本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，并報病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
四、病歷復制規定
按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可為申請人提供復印或復制的病歷資料，包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。所有由醫院提供給單位或個(gè)人的'病歷資料，均需加蓋病案室公章方為有效。
醫院病歷管理制度 2
一、基本要求
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
�。ǘ┽t師應當嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。
�。ㄎ澹┦謱�(xiě)的病歷文書(shū)出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫療文書(shū)出現錯字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級醫務(wù)人員應在規定時(shí)限內審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷資料。
�。┎v應當按照規定的內容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽字。實(shí)習醫務(wù)人員、進(jìn)修醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的`病歷，應當經(jīng)過(guò)醫院注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥�(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫(xiě)。主訴、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記錄于病歷上，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ╅g隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應當寫(xiě)明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應當填寫(xiě)日期，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
�。ㄋ模╅T(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。
�。┱埱笏茣�(huì )診，應當將請求會(huì )診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅�(huì )診醫師應當在請求會(huì )診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
�。ò耍╅T(mén)（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T(mén)（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。
三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ⿻�(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時(shí)內完成，急診應當即刻檢查填寫(xiě)。
�。ㄈ┳≡横t師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。
�。ㄋ模┤舨》吭O有實(shí)習醫師，亦可由實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞攲�(xiě)再次入院病歷。
�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時(shí)內進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫師負責記錄，上級醫師應當及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
�。ò耍┛苾然蛉盒詴�(huì )診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會(huì )診者，由會(huì )診醫師填寫(xiě)記錄并簽字。
�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術(shù)記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t師寫(xiě)出交班小結于病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉診、轉科或轉院的患者，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應當記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
醫院病歷管理制度 3
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
1．一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2．二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
3．三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓绦行l生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
�。ㄈ┘訌妼\行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監控。
1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時(shí)內完成；首次病程記錄原則上應在8小時(shí)內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時(shí)內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷中。
5．階段小結：
(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；
(2)以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結。
6．各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
9．各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
10．發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)處保管，封存的病歷可以是復印件。
11．除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
12．本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
醫院病歷管理制度 4
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的`醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
醫院病歷管理制度 5
一、日常管理
�。ㄒ唬┴撠熂泄芾砣翰“�。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時(shí)內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續，認真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫務(wù)科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關(guān)統計資料的.整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(cháng)期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類(lèi)、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時(shí)的供應醫療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫務(wù)科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫政處或醫患辦簽字。
14、復印時(shí)，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規定復印相關(guān)資料，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門(mén)間的流動(dòng)，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
醫院病歷管理制度 6
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習、進(jìn)修醫師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請查閱、復印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請單，經(jīng)醫務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的'有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規定辦理復印手續。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應在提交與歸還過(guò)程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛(ài)護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
醫院病歷管理制度 7
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規等法律法規，結合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管，留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應按照相關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷，各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控，為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫師應及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長(cháng)歸檔時(shí)間，將按照醫院有關(guān)規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂
病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時(shí)交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的.部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景，查閱部門(mén)應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續，有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應當要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū)；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院能夠為申請人復制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
�。�1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明；
�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。
�。�4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時(shí)，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場(chǎng)的情景下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應當在醫教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí)，應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進(jìn)行確認，由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
5、開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
醫院病歷管理制度 8
一、醫院醫療質(zhì)量委員會(huì )負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢(xún)和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫院病歷質(zhì)控小組負責對病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專(zhuān)管醫生和專(zhuān)管護士，負責做好本科室的病案質(zhì)控的'管理工作。
其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁(yè)各項目的填寫(xiě)是否正確、完整，如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時(shí)通知有關(guān)醫務(wù)人員填補或更正。對問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷，應提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書(shū)寫(xiě)規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應對每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認達標后，在五個(gè)工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開(kāi)。
(三)除醫院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開(kāi)。
醫院病歷管理制度 9
一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關(guān)；
二、受理復印或復制病歷資料申請時(shí)，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的`法定證明材料。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務(wù)人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時(shí)病案室工作人員應在場(chǎng)監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫務(wù)科、病案室均需登記備案。
醫院病歷管理制度 10
一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求:
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》)。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄，必須及時(shí)記錄病人的`治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(2003版)，病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。
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